Я,_________________________________________________________________ серия___________№_____________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
(орган и дата выдачи)
проживающий(ая) по адресу:___________________________________________________________,
принимаю решение о предоставлении своих персональных (в том числе биометрических) данных ООО «Ортодонт эксперт» (ИНН/КПП 7816324764/781601001, ОГРН 1167847165155, юридический адрес: 192071, г. Санкт-Петербург, ул. Турку, д.11, корп. 2, лит. А) и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе в целях исполнения договора об оказании услуг.
1. Перечень персональных (в том числе биометрических) данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; государство рождения; гражданство; пол; семейное положение; сведения о регистрации; номер телефона; адрес электронной почты; паспортные данные: серия, номер, кем выдан, дата выдачи; данные внутреннего паспорта; данные о документе на пребывание в РФ; реквизиты расчетного счета; образование; профессия; фотография; фотографии документов.
2. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г.
3. Соглашаюсь с тем, что ООО «Ортодонт эксперт» вправе поручить обработку моих персональных данных третьим лицам.
4. Настоящее согласие действует с текущей даты бессрочно, может быть отозвано путем направления письменного обращения в адрес ООО «Ортодонт эксперт».
_______________________________
(подпись)
«___» _________ ____ г.